Daftar Online Asuransi Mikro
Jenis Produk
**
- Pilih Produk -
Rumahku
Warisanku
Nama Lengkap
**
Tanggal Lahir
**
No. KTP / N.I.K pada Kartu Keluarga
**
Alamat Domisili
**
Alamat Pertanggungan
**
No Hp
**
Email
**
Pekerjaan
**
Ahli Waris 1
Nama
No Telp
Hubungan Dengan Tertanggung
Alamat Domisili
Tambah Ahli Waris
Bertandatangan di bawah ini, kami/saya:
menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas dibuat dengan sejujurnya dan sesuai dengan keadaan sebenarnya menurut pengetahuan kami/saya atau yang seharusnya kami/saya ketahui.
menyadari bahwa Proposal ini akan digunakan sebagai dasar dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis yang akan diterbitkan, oleh karenanya ketidak benarannya dapat mengakibatkan batalnya pertanggungan dan ditolaknya setiap klaim oleh Penanggung.
mengerti bahwa pertanggungan yang diminta ini baru berlaku setelah mendapat persetujuan tertulis dari Penanggung.
Saya telah membaca dan menyetujui
Submit
